Sess. 10 – Infortuni, quasi-infortuni e indagine

Modulo B — Infortuni e indagine · Sessione 10 di 12

Auto va avanti da sola. Stop ferma voce e avanzamento quando devi spiegare tu.

1 · Obiettivi della sessione

Questa sessione (4 ore) tratta la gestione degli infortuni sul lavoro: definizioni, obblighi di denuncia, analisi delle cause e indagine post-infortunio, con i modelli di causalità (Heinrich, Swiss Cheese, TRIPOD, Why-Because).

Al termine saprai:

Distinguere infortuni, quasi-infortuni, mancati infortuni (near miss) e comportamenti sicuri
Applicare gli obblighi di denuncia INAIL (art. 53 D.P.R. 1124/1965 e art. 18 D.Lgs. 81/08)
Condurre un'indagine post-infortunio con la tecnica dei 5 Perché e il diagramma di Ishikawa
Applicare il modello Swiss Cheese (Reason) per la comprensione degli incidenti
Scrivere un rapporto di indagine infortunio completo e corredato di azioni correttive
Calcolare gli indici INAIL (IF, IG) e interpretarli ai fini del miglioramento

Riferimenti normativi D.P.R. 30/6/1965 n. 1124 (artt. 53, 54, 56) — D.Lgs. 81/08 art. 18 c. 1 lett. r/s/t — D.Lgs. 38/2000 (INAIL) — Circ. INAIL 39/2016 (denuncia telematica) — ISO 45001:2018 clausola 10.2 — D.Lgs. 231/2001 reati 589/590 c.p.

2 · Definizioni: infortuni, quasi-infortuni, near miss

Evento	Definizione	Obbligo di registrazione/segnalazione
Infortunio sul lavoro	Lesione corporale originata da causa violenta in occasione di lavoro (art. 2 D.P.R. 1124/1965)	Denuncia INAIL obbligatoria se > 3 giorni di assenza (o mortale/con pericolo vita)
Infortunio in itinere	Infortunio occorso nel tragitto casa-lavoro-casa con mezzo necessario (art. 12 D.Lgs. 38/2000)	Stessa denuncia INAIL; esclude uso del mezzo di trasporto privato se non necessario o per colpa grave
Quasi-infortunio (near miss)	Evento non pianificato che non ha causato lesioni ma avrebbe potuto farlo in condizioni diverse	Registrazione interna obbligatoria nel SGSL; non denuncia INAIL
Mancato infortunio (unsafe condition/act)	Condizione o comportamento non sicuro che, se non corretto, potrebbe causare un infortunio	Registrazione interna nel sistema di reporting; ispezione
Infortunio senza inabilità	Lesione che non causa assenza dal lavoro (solo pronto soccorso)	Registrazione nel registro infortuni (art. 18 c. 1 lett. r D.Lgs. 81/08)

3 · Piramide di Heinrich e triangolo degli incidenti

Piramide di Heinrich (1931) — Legge proporzionale degli infortuni

Per ogni infortunio mortale ci sono circa:
1 mortale : 29 infortuni gravi : 300 quasi-infortuni : 3.000 comportamenti non sicuri
(Rapporto aggiornato da Frank Bird, 1969: 1 : 10 : 30 : 600 near miss : 10.000 unsafe acts)

Implicazione pratica: Agire in fondo alla piramide (unsafe acts e near miss) è più efficace e meno costoso che intervenire solo dopo gli infortuni gravi. Un buon sistema di reporting dei near miss ha un NMR decine di volte superiore all'IF. L'obiettivo del SGSL è invertire la proporzione: molti near miss segnalati → pochi infortuni.

Limiti di Heinrich: I rapporti numerici sono empirici e variano per settore. La teoria del "domino" (Heinrich) è superata: gli incidenti hanno cause multiple e sistemiche, non sempre sequenziali. I modelli moderni (Swiss Cheese, TRIPOD, STAMP) sono più adeguati per sistemi complessi.

4 · Modello Swiss Cheese (Reason, 1990)

Il modello di James Reason descrive come gli incidenti in sistemi complessi siano causati dall'allineamento di buchi in più strati di difesa:

Layers del modello Swiss Cheese

Ogni strato di difesa = una fetta di groviera con buchi variabili nel tempo:
1. Errori latenti (organizational failures): decisioni manageriali, cultura della sicurezza, progettazione dei sistemi
2. Condizioni locali (workplace factors): pressione temporale, attrezzature difettose, formazione inadeguata
3. Atti non sicuri (unsafe acts): errori attivi degli operatori (slips, lapses, mistakes, violations)
4. Difese: barriere fisiche, procedure, formazione, supervisione, DPI
Quando i buchi si allineano → l'incidente si verifica

Distinzione errori attivi vs latenti (Reason):
Errori attivi: commessi direttamente dall'operatore (es.: premere il pulsante sbagliato). Effetti immediati.
Errori latenti: decisi lontano nel tempo e nello spazio dall'incidente (es.: budget tagli manutenzione, procedure obsolete). Questi sono i più pericolosi e difficili da identificare.

5 · Obblighi di denuncia infortuni: iter e termini

Art. 53 D.P.R. 1124/1965 + Circ. INAIL 39/2016 — Termini di denuncia Il datore di lavoro deve denunciare all'INAIL gli infortuni sul lavoro che abbiano come conseguenza la morte o l'inabilità permanente di qualsiasi grado o l'inabilità temporanea che comporti l'astensione dal lavoro per più di 3 giorni (escluso quello dell'infortunio).

Tipo infortunio	Termine denuncia INAIL	Modalità
Inabilità temporanea > 3 giorni	Entro 2 giorni dalla ricezione del certificato medico	Telematica tramite portale INAIL
Infortuni mortali o con pericolo di vita	Entro 24 ore dall'accadimento	Telematica + comunicazione telefonica Autorità di P.S./ASL
Infortuni senza prognosi iniziale > 3 gg (ma che si prolungano)	Entro 2 giorni dal certificato di prolungamento	Telematica
Inabilità 1–3 giorni (solo PS)	Registrazione sul Registro Infortuni; no denuncia INAIL	Registro cartaceo/informatizzato (art. 18 c. 1 lett. r)

Sanzione per omessa/ritardata denuncia (art. 55 D.P.R. 1124/1965): Ammenda da € 1.290 a € 7.745. Per infortuni mortali: sanzione fino a € 12.911. In caso di plurime violazioni, la sanzione si applica tante volte quante sono le violazioni.

6 · Indagine post-infortunio: metodologia

L'indagine post-infortunio ha lo scopo di identificare le cause radice per prevenire la ripetizione, non di ricercare colpevoli:

Fasi dell'indagine infortuni:

1. Preservazione della scena: messa in sicurezza + conservazione delle evidenze (fotografie, campioni) senza alterare lo stato dei luoghi
2. Raccolta informazioni: interviste a infortunato, testimoni, responsabili; analisi dei documenti (registri manutenzione, formazione, procedure)
3. Ricostruzione della sequenza temporale: cronologia degli eventi con timeline grafica
4. Analisi delle cause radice: tecniche di Root Cause Analysis (RCA) — 5 Perché, Fishbone, TRIPOD Beta
5. Piano di azioni correttive: misure correttive per ogni causa radice con responsabile e scadenza
6. Rapporto finale e diffusione: condivisione con la direzione, RLS, lavoratori (lesson learned)

7 · Analisi delle cause radice: 5 Perché e diagramma di Ishikawa

Tecnica dei 5 Perché (Sakichi Toyoda — Toyota Production System)

Evento: Operatore scivola e cade sull'olio rovesciatosi sul pavimento.
Perché 1? → Il pavimento era scivoloso per la presenza di olio.
Perché 2? → Una guarnizione della macchina perdeva olio.
Perché 3? → La guarnizione era usurata (vita utile superata).
Perché 4? → Non era stata eseguita la manutenzione programmata.
Perché 5? → Il piano di manutenzione preventiva non era monitorato.
Causa radice: sistema di gestione della manutenzione preventiva inadeguato.

Diagramma di Ishikawa (fishbone / causa-effetto): Organizza le cause nelle 6 categorie: Macchine, Metodi, Materiali, Manodopera (Uomini), Misurazioni, Ambiente (6M). Utile per brainstorming di gruppo: ogni categoria può avere cause principali e sotto-cause. Non sostituisce i 5 Perché: i due metodi si integrano.

8 · TRIPOD Beta: analisi infortuni in sistemi complessi

Il metodo TRIPOD Beta (sviluppato da Shell e Shell Research in collaborazione con le università di Leiden e Manchester) è basato sul modello di Reason e analizza l'infortunio attraverso 11 fattori di base del guasto (Basic Risk Factors — BRF):

BRF	Descrizione
Progettazione degli strumenti (Design)	Attrezzature progettate senza considerare l'interfaccia uomo-macchina
Manutenzione (Hardware)	Mancata manutenzione o manutenzione inadeguata
Procedure (Procedures)	Procedure inesistenti, non aggiornate, non pratiche
Formazione (Training)	Lavoratori non formati, formazione non efficace
Supervisione (Supervision)	Supervisione inadeguata; sorveglianza delle attività a rischio assente
Incompatibilità obiettivi (Incompatible goals)	Pressione produttiva che confligge con sicurezza
Comunicazione (Communication)	Mancanza di informazioni critiche al momento giusto
Organizzazione (Organization)	Struttura organizzativa che non supporta la sicurezza
Ambiente fisico (Physical environment)	Fattori ambientali che contribuiscono all'errore umano
Housekeeping (Housekeeping)	Disordine; pulizia; accatastamento improprio
Protezioni (Defenses)	Difese assenti o inadeguate

9 · Rapporto di indagine infortuni: struttura tipo

Sezione	Contenuto
1. Dati identificativi	Azienda, data/ora/luogo infortunio, infortunato (dati anonimi in report esterno), mansione, anzianità
2. Descrizione dell'accaduto	Narrazione cronologica dettagliata; diagramma di flusso eventi; fotografie
3. Lesioni riportate	Tipo di lesione, distretto, prognosi, giorni di prognosi INAIL
4. Analisi cause immediate	Atto non sicuro, condizione non sicura che ha causato direttamente l'infortunio
5. Analisi cause radice (RCA)	5 Perché + diagramma Ishikawa + TRIPOD BRF identificati
6. Fattori contributivi	Fattori che hanno aumentato la probabilità o la gravità (mancanza di formazione, carenza DPI, manutenzione)
7. Piano di azioni correttive	Azione · Responsabile · Scadenza · Indicatore verifica efficacia
8. Lesson learned	Sintesi comunicabile a tutti i lavoratori per prevenire recidiva
9. Firme	RSPP, Dirigente area, Medico competente, RLS (per presa visione)

10 · Statistiche infortuni: registri e indici INAIL

Art. 18 c. 1 lett. r D.Lgs. 81/08 — Registro infortuni Il datore di lavoro è obbligato a "tenere il registro degli infortuni, in cui sono annotati cronologicamente gli infortuni sul lavoro che comportano un'assenza dal lavoro di almeno un giorno, escluso quello dell'evento." Il Registro deve contenere: nome/cognome dell'infortunato, data/luogo/causa/natura lesione, giorni di assenza.

Indici statistici INAIL

Indice di Frequenza (IF) = (N. infortuni con almeno 1 giorno assenza / Ore lavorate totali) × 10⁶
Indice di Gravità (IG) = (Giorni persi per inabilità temporanea / Ore lavorate totali) × 10³
Nota: per IG, le lesioni permanenti e i decessi si convertono in giorni convenzionali (tabella INAIL: morte = 7.500 gg; invalidità 100% = 6.000 gg)

Settore	IF tipico	IG tipico
Costruzioni	25–40	1,0–2,0
Manifatturiero	12–20	0,5–1,0
Sanità e assistenza	20–30 (incl. infortuni per aggressioni)	0,7–1,3
Uffici/amministrazione	3–6	0,1–0,3

11 · Near miss reporting: cultura e sistemi

Perché i lavoratori NON segnalano i near miss:

Timore di ripercussioni disciplinari ("non voglio guai")
Cultura aziendale punitiva (blame culture)
Convinzione che "non è successo niente di grave, perché segnalare?"
Scarsa fiducia che la segnalazione produca miglioramenti
Sistema di segnalazione complicato o macchinoso

Come promuovere il near miss reporting:

Cultura non punitiva (just culture): distinzione tra errore involontario e violazione deliberata
Sistema anonimo di segnalazione (app, cassetta dei suggerimenti anonima)
Feedback visibile entro 48h: "grazie alla tua segnalazione abbiamo fatto X"
Obiettivi di sicurezza basati su near miss segnalati (non su zero infortuni)
Riconoscimento e premiazione dei segnalatori
Formazione specifica: "cosa è un near miss? come si segnala?"

Just Culture (David Marx, 2001) — 3 comportamenti distinti

1. Errore umano (inadvertent action): consolida e forma → risposta: supporto
2. Comportamento rischioso (at-risk behavior): non si percepisce il rischio → risposta: coaching
3. Violazione dolosa (reckless behavior): ignora il rischio conosciuto → risposta: azione disciplinare

12 · Il ruolo dell'RSPP nell'indagine infortuni e nel miglioramento

Art. 33 D.Lgs. 81/08 — Compiti del SPP Il Servizio di Prevenzione e Protezione elabora le procedure di sicurezza per le varie attività aziendali; propone i programmi di informazione e formazione dei lavoratori; partecipa alle consultazioni in materia di tutela della salute e sicurezza sul lavoro, nonché alla riunione periodica di cui all'articolo 35; fornisce ai lavoratori le informazioni di cui all'articolo 36.

Responsabilità RSPP nell'indagine infortuni:

Coordina le attività di indagine post-infortunio
Garantisce la preservazione delle evidenze e la corretta raccolta delle testimonianze
Redige o supervisiona il rapporto di indagine
Propone le azioni correttive al datore di lavoro
Monitora l'efficacia delle azioni correttive implementate
Aggiorna il DVR se l'indagine rivela nuovi pericoli o misura l'inadeguatezza di quelle esistenti
Diffonde le lesson learned a tutti i lavoratori (anche in altri reparti/siti)

Attenzione: L'RSPP non ha responsabilità penale diretta per l'infortunio (non è posizione di garanzia ex art. 40 c. 2 c.p.), ma può rispondere per colpa specifica se ha omesso o mal eseguito i compiti di cui all'art. 33 D.Lgs. 81/08 (Cass. Pen. SS.UU. 38343/2014 — caso ThyssenKrupp).

13 · Verifica di apprendimento — Sessione 10

Caso pratico

Un carrellista esperto è rimasto schiacciato tra il carrello elevatore e una scaffalatura perché procedeva a retromarcia senza segnale acustico (guasto non segnalato). Nessun pedone era autorizzato in quella corsia ma le vie erano mal delimitate. L'infortunio è avvenuto durante la sostituzione di un collega (fine turno anticipata). Traccia:
a) Applica i 5 Perché per identificare la causa radice principale.
b) Identifica almeno 3 BRF TRIPOD coinvolti.
c) Quali azioni correttive proponi (almeno 2 per livello gerarchico: ingegneristico, amministrativo, DPI)?
d) Entro quanto denunci l'infortunio all'INAIL e con quale modalità, se la prognosi è 45 giorni?

Punti chiave da ricordare:

Denuncia INAIL > 3 giorni: entro 2 giorni dal certificato medico; entro 24h se mortale
Registro infortuni: tutti gli infortuni con almeno 1 giorno di assenza (escluso l'evento)
Swiss Cheese: errori latenti > errori attivi per importanza sistemica
Just culture: errore umano → supporto; violazione dolosa → disciplina
IF = infortuni × 10⁶ / ore lavorate; IG = giorni × 10³ / ore lavorate