Dietro ogni infortunio si trovano livelli diversi di causa, e fermarsi al primo è l'errore più comune. Le cause immediate sono le condizioni e gli atti presenti al momento dell'evento: una protezione rimossa, un pavimento bagnato, un lavoratore che infila la mano nella zona pericolosa, un carico imbracato male. Sono visibili, facili da descrivere e spesso si traducono in un'azione correttiva rapida, come il ripristino del riparo o un richiamo verbale.
I fattori organizzativi stanno a monte e spiegano perché quelle condizioni c'erano. Il riparo era stato rimosso perché la macchina si inceppava spesso e la produzione premeva; il pavimento era bagnato perché la perdita del circuito di raffreddamento era segnalata da settimane senza intervento; il lavoratore aveva ricevuto la formazione generale ma nessuno gli aveva mostrato quella macchina; il carico era imbracato male perché le brache adatte non erano disponibili in reparto.
Se l'analisi si ferma alla causa immediata, l'azione colpisce il singolo e lascia intatte le condizioni che riprodurranno l'evento con un'altra persona. Se invece individua il fattore organizzativo, l'azione cambia il sistema: un piano di manutenzione, una procedura di gestione dei guasti, un addestramento specifico, una dotazione adeguata. Gli strumenti strutturati per questa ricerca, come i cinque perché, il diagramma causa-effetto e l'albero delle cause, sono sviluppati nei corsi di aggiornamento. Qui basta fissare il criterio: un'analisi è completa solo quando la misura proposta riduce la probabilità che l'evento si ripeta con chiunque.