Uno stabilimento metalmeccanico che lavora carpenterie di medie dimensioni riceve questa scheda: durante il sollevamento con carroponte di un telaio saldato di circa ottocento chili, il pezzo si è inclinato improvvisamente e ha urtato la struttura di una postazione vicina, mentre un operatore si trovava a circa un metro. Nessun ferito, una lamiera di protezione deformata.
La presa in carico avviene in giornata: l'ASPP va sul posto con il preposto, fotografa il pezzo e gli accessori di sollevamento, parla con il gruista e con l'operatore vicino. Emerge che il telaio era stato imbracato con due brache in fibra nel punto più comodo, non in corrispondenza del baricentro, perché i golfari di sollevamento previsti a disegno non erano stati saldati in quella serie. L'operatore vicino stava finendo una saldatura e non si era allontanato perché il passaggio del carico non era stato annunciato.
La classificazione registra: near miss, caduta o oscillazione di carico sospeso, potenziale di gravità alto, fattori causali tecnici e organizzativi. Le azioni proposte al RSPP sono tre: verificare con l'ufficio tecnico la presenza dei punti di presa su tutte le serie, introdurre nella postazione del gruista una tabella dei punti di imbracatura per i pezzi ricorrenti, ribadire con il preposto la regola dell'allontanamento dalla traiettoria del carico. La verifica di efficacia si fa dopo un mese, osservando alcuni sollevamenti. Il caso viene poi raccontato al reparto come esempio.