Modulo A · Blocco 2/7 (4–8 h) · Slide 24/50

Dall'incidente organizzativo all'indagine sistemica

Reason distingue gli incidenti individuali, frequenti ma con conseguenze limitate a chi li subisce, come un taglio o una distorsione, dagli incidenti organizzativi, rari ma potenzialmente catastrofici, che nascono dall'interazione tra fattori organizzativi, condizioni locali del luogo di lavoro e atti non sicuri. Il suo modello si legge quindi in senso inverso rispetto all'evento: dalle difese fallite si risale agli atti non sicuri, da questi ai fattori locali e infine ai processi organizzativi che li hanno generati.

Da questa impostazione derivano metodi di indagine utilizzati in molti settori, nei quali per ogni barriera non efficace ci si chiede perché fosse assente o debole, e per ogni atto non sicuro quali condizioni lo abbiano reso probabile. L'obiettivo non è giustificare il comportamento del singolo, ma capire quali decisioni organizzative correggere perché l'evento non si ripeta con un'altra persona.

Reason ha anche fornito una distinzione utile per decidere come trattare le persone coinvolte. Propose una sequenza di domande, nota come albero decisionale della colpevolezza: l'atto era intenzionale con volontà di nuocere? La persona era sotto l'effetto di sostanze? Ha violato consapevolmente una regola sicura e applicabile? Un collega con la stessa formazione avrebbe agito allo stesso modo? Aveva precedenti? Solo in pochi casi la risposta indica una responsabilità individuale grave; nella maggior parte emergono difetti del sistema. Gli strumenti operativi di analisi delle cause, come i cinque perché e l'albero delle cause, appartengono ad altri moduli.