In un'officina di carpenteria leggera un operatore subisce lo schiacciamento di due dita durante la piegatura di un pezzo di piccole dimensioni su una pressa piegatrice idraulica. L'effetto in testa al diagramma è quindi lo schiacciamento delle dita tra punzone e matrice durante la piegatura di una staffa da 60 millimetri. Il gruppo comprende operatore esperto, capo reparto, manutentore, responsabile produzione e ASPP.
Sulla spina attrezzature emergono la barriera fotoelettrica disattivata in modalità di lavoro a pedale lento e l'assenza di un dispositivo di sostegno per pezzi corti. Su metodi compaiono l'istruzione operativa che non prevedeva l'uso di pinze o supporti per pezzi sotto una certa misura e un ciclo di lavoro cronometrato per pezzi lunghi. Su persone si registra che l'operatore era al secondo giorno su quella macchina dopo un trasferimento da un altro reparto, con un affiancamento di poche ore.
Sulla spina gestione il gruppo individua che la commessa di staffe corte era nuova, accettata con tempi stretti e senza un riesame dei rischi del nuovo pezzo; inoltre la modalità che esclude la barriera era accessibile senza chiave o password. Sulla spina ambiente non risultano fattori rilevanti, e anche questo va scritto. Le cause confermate conducono a misure su più livelli: selettore di modalità protetto, attrezzature di presa per pezzi corti, revisione dell'istruzione, affiancamento strutturato con verifica finale e valutazione preliminare dei nuovi pezzi.