Aggiornamento RSPP · Blocco 4/10 (12–16 h) · Slide 36/50

Combinare più metodi su un evento complesso

Gli eventi più gravi traggono beneficio da un uso combinato delle tecniche, in cui ciascuna copre i limiti dell'altra. Una sequenza efficace prevede la timeline come base fattuale, l'analisi dei cambiamenti per individuare rapidamente cosa era diverso, il diagramma di Ishikawa per esplorare con il gruppo tutte le categorie di fattori, l'albero delle cause per verificare la logica di necessità e sufficienza, e infine una classificazione secondo le famiglie Infor.MO per l'archivio aziendale e il confronto con altri eventi.

Prendiamo un'ustione da vapore durante lo smontaggio di una flangia su una linea di uno stabilimento alimentare. La timeline mostra che la valvola di intercettazione era stata chiusa ma non bloccata. L'analisi dei cambiamenti evidenzia che l'intervento era stato affidato per la prima volta a un'impresa esterna, a seguito della riduzione della squadra interna. Ishikawa fa emergere la mancanza di un manometro sul tratto isolato e di uno sfiato per verificare l'assenza di pressione.

L'albero delle cause collega questi elementi e mostra che l'ustione ha richiesto la congiunzione di tre fatti: valvola non a tenuta, tratto non depressurizzato e verificato, operatore posizionato davanti alla flangia durante l'allentamento dei bulloni. La classificazione finale permette di ritrovare l'evento tra quelli legati a energie residue. Il rischio da evitare è la moltiplicazione di documenti: la combinazione dei metodi deve confluire in un unico rapporto coerente.