In una carpenteria metallica con ottanta addetti, un fascio di profilati scivola dalle catene durante il sollevamento con carroponte e cade a un metro da un saldatore. Nessuno si fa male, il capo reparto fa ripartire il lavoro dopo pochi minuti e l'episodio resta noto solo a chi era presente. Due settimane dopo un evento analogo si verifica in un'altra campata.
Il D.Lgs. 81/08 non impone in modo esplicito un registro dei mancati infortuni, ma l'articolo 15 chiede di programmare il miglioramento nel tempo e l'articolo 28 di valutare tutti i rischi. Chi adotta un modello organizzativo secondo l'articolo 30 o un sistema conforme alla norma UNI ISO 45001 deve gestire incidenti e non conformità, ricercandone le cause e verificando l'efficacia delle azioni. Ignorare il primo evento ha fatto perdere un'occasione di prevenzione a costo zero.
L'RSPP introduce un modulo di segnalazione breve, compilabile anche da smartphone, e un'analisi delle cause con metodo strutturato, che qui individua catene non adatte ai profilati lisci e mancanza di un piano di imbracatura. Il datore di lavoro acquista accessori idonei e incarica un'impresa di revisionare le funi. I preposti ricevono il compito di fermare ogni sollevamento non conforme e di raccogliere le segnalazioni, che vengono poi condivise nella riunione periodica con l'RLS.
Quesito per i partecipanti: come si costruisce un clima in cui segnalare un quasi incidente non venga percepito come un'accusa verso i colleghi?