Modulo A · Blocco 2/7 (4–8 h) · Slide 18/50

Charles Perrow e la teoria degli incidenti normali

Nel 1984 il sociologo statunitense Charles Perrow pubblicò Normal Accidents, partendo dall'analisi dell'incidente alla centrale nucleare di Three Mile Island del 1979. La sua tesi, nota come Normal Accident Theory, è che in alcuni sistemi tecnologici gli incidenti gravi siano inevitabili, e quindi in un certo senso normali, non per incompetenza degli operatori ma per le caratteristiche strutturali del sistema stesso.

Perrow individua due dimensioni. La prima è la complessità interattiva: in un sistema lineare le sequenze di eventi sono prevedibili e visibili, mentre in un sistema complesso i componenti interagiscono in modi inattesi, nascosti, non immediatamente comprensibili, per esempio perché un'unica valvola serve due circuiti diversi o un sensore fornisce indicazioni indirette. La seconda è l'accoppiamento: in un sistema a debole accoppiamento ci sono margini di tempo, scorte, alternative e possibilità di improvvisare; in uno ad accoppiamento stretto i processi sono rigidi, i tempi brevi, una variazione si propaga immediatamente agli altri elementi.

A Three Mile Island una serie di guasti minori e di indicazioni ambigue si combinò in modo che gli operatori, agendo secondo la loro comprensione della situazione, peggiorarono il quadro. Perrow sostiene che quando complessità interattiva e accoppiamento stretto coesistono, aggiungere dispositivi di sicurezza può perfino aumentare la complessità e creare nuove interazioni impreviste. La sua conclusione, per alcuni impianti estremi, era che la scelta più razionale sarebbe stata non costruirli o ridimensionarli.