Modulo A · Blocco 2/7 (4–8 h) · Slide 22/50

James Reason e il modello del formaggio svizzero

Lo psicologo britannico James Reason, con i volumi Human Error del 1990 e Managing the Risks of Organizational Accidents del 1997, ha proposto il modello di causalità degli incidenti più conosciuto al mondo, comunemente chiamato modello del formaggio svizzero. Ogni organizzazione dispone di più strati difensivi tra il pericolo e le possibili vittime: barriere tecniche, procedure, formazione, supervisione, dispositivi di protezione.

In un mondo ideale ogni strato sarebbe integro. Nella realtà ciascuno assomiglia a una fetta di formaggio con dei buchi, che si aprono, si chiudono e si spostano continuamente. Un buco in una fetta, di solito, non produce conseguenze, perché la fetta successiva blocca la traiettoria del pericolo. L'incidente avviene quando, in un certo momento, i buchi di più fette si allineano e lasciano passare una traiettoria completa dal pericolo al danno.

Prendiamo un caso tipico di logistica: un carrello elevatore investe un pedone in una zona di carico. La segnaletica orizzontale era usurata, il percorso pedonale era interrotto da bancali in attesa, il cicalino di retromarcia era guasto da settimane, il carrellista lavorava in straordinario e il pedone era un autista esterno non informato delle regole del piazzale. Nessuno di questi buchi, da solo, avrebbe causato l'investimento. Il modello mostra perché cercare un unico colpevole è fuorviante e perché la prevenzione efficace consiste nel ridurre il numero e la dimensione dei buchi in tutte le fette, non soltanto nell'ultima.