In un magazzino alimentare un addetto, assunto da quattro mesi, sta movimentando pallet con un transpallet elettrico con operatore a terra in un'area di preparazione ordini. Mentre arretra per uscire da una corsia stretta tra due file di pallet, il suo piede resta sotto il telaio del mezzo. Riporta la frattura di due metatarsi e una prognosi di quaranta giorni. Il puntale delle scarpe antinfortunistiche non protegge la parte centrale del piede.
La descrizione secondo le variabili europee individua come attività la guida di un mezzo con operatore a piedi, come deviazione la perdita di controllo durante la manovra in retromarcia, come contatto lo schiacciamento, come agente materiale il transpallet elettrico. L'analisi dei fattori evidenzia diversi elementi: la corsia era ridotta a poco più della larghezza del mezzo perché lo spazio di stoccaggio era saturo nel periodo di picco; il lavoratore era stato formato all'uso del mezzo con una sola sessione teorica e un breve affiancamento; la velocità impostata era quella massima; nessuno aveva segnalato le difficoltà di manovra emerse nelle settimane precedenti.
Le azioni conseguenti agiscono su più livelli: ripristino della larghezza minima delle corsie con un limite di saturazione dell'area, riduzione della velocità in retromarcia tramite parametrizzazione del mezzo, addestramento pratico con verifica delle manovre in spazi ristretti, valutazione di calzature con protezione metatarsale per le mansioni più esposte, raccolta strutturata delle segnalazioni sulle difficoltà operative. Nessuna si limita a richiamare il lavoratore.