Un'azienda metalmeccanica con sessanta addetti impiega una pressa piegatrice degli anni Novanta, adeguata a suo tempo con barriere fotoelettriche. Durante un turno pomeridiano un operatore, assunto da quattro mesi tramite agenzia di somministrazione, subisce lo schiacciamento di tre dita mentre accompagna una lamiera lunga. Le barriere risultano disattivate tramite un selettore a chiave lasciato inserito, perché con i pezzi lunghi interrompevano continuamente il ciclo.
L'indagine accerta che la prassi era nota al capoturno da mesi, che il DVR valutava la pressa con riferimento alle barriere senza considerare le lavorazioni di pezzi lunghi, che la formazione specifica dell'operatore si era limitata a un affiancamento non documentato, che il RSPP esterno aveva effettuato l'ultimo sopralluogo nel reparto due anni prima. Nessuna segnalazione scritta sul selettore risulta agli atti.
Le posizioni si delineano secondo i principi esaminati. Il capoturno risponde per la tolleranza di una prassi elusiva evidente. Il responsabile di produzione, come dirigente, per l'organizzazione che ha reso abituale la lavorazione insicura. Il datore di lavoro per la valutazione incompleta e la gestione della chiave. Il RSPP per l'omessa valutazione di un rischio riconoscibile con un sopralluogo diligente. L'ente, ai sensi dell'art. 25-septies, se emerge un vantaggio in termini di tempo ciclo e produttività. Il comportamento dell'operatore non è abnorme: è proprio il rischio che le barriere dovevano neutralizzare.