Quasi ogni infortunio comprende un'azione umana che, vista a posteriori, poteva essere diversa. Fermarsi lì produce indagini che concludono con «disattenzione dell'operatore» e azioni correttive limitate a un richiamo o a una ripetizione della formazione. L'approccio avanzato tratta invece il comportamento come un sintomo da spiegare: la domanda non è chi ha sbagliato, ma perché quell'azione sembrava sensata alla persona in quel momento.
Le classificazioni dell'errore umano studiate nel Modulo C restano utili come lente di lettura. Se si tratta di un lapsus o di una dimenticanza, il rimedio sta nella progettazione dell'interfaccia o dei promemoria; se si tratta di un errore di valutazione, servono informazioni e competenze diverse; se si tratta di una deviazione consapevole dalla regola, occorre capire quale beneficio offriva e perché la regola era percepita come impraticabile. In molti stabilimenti le deviazioni sono diffuse e tollerate da tempo, e l'infortunio rende solo visibile una prassi consolidata.
Un test pratico utile è quello della sostituzione: si immagina di mettere al posto dell'infortunato un altro lavoratore con formazione ed esperienza analoghe e ci si chiede se avrebbe potuto agire allo stesso modo. Se la risposta è sì, il problema è del sistema e non della persona. Il tema della cultura giusta, che bilancia apprendimento e responsabilità, verrà sviluppato nel blocco dedicato alla leadership. Il test vale anche al contrario: se nessun collega esperto avrebbe agito così, va comunque capito che cosa ha reso possibile quella scelta.