In un cantiere di ristrutturazione un manovale cade attraverso un'apertura nel solaio del primo piano, prevista per il futuro vano scala, riportando fratture a bacino e polso. Il fatto finale è la lesione; immediatamente prima troviamo la caduta da circa tre metri attraverso l'apertura. Perché la caduta accada servono, in congiunzione, due fatti: il lavoratore cammina all'indietro trasportando una tavola lunga insieme a un collega, e l'apertura è coperta solo da un telo di nylon appoggiato.
Risalendo il primo ramo si accerta che il trasporto della tavola avveniva a mano perché il montacarichi era impegnato da un'altra impresa, e che il percorso passava vicino all'apertura perché il materiale era stato scaricato nella stanza adiacente. Sul secondo ramo si scopre che il parapetto provvisorio era stato smontato la mattina dall'impresa di impianti per far passare le tubazioni, e che il telo era stato steso per proteggere il foro dalla polvere, non come protezione anticaduta.
Risalendo ancora, il gruppo trova che la rimozione della protezione non era subordinata ad alcuna autorizzazione né comunicazione alle altre imprese presenti, e che la riunione di coordinamento del giorno precedente non aveva trattato la sovrapposizione tra impiantisti ed edili in quella zona. L'albero mostra visivamente che l'evento nasce dall'incontro di un fatto insolito, la protezione rimossa, e di un fatto organizzativo, la gestione dei percorsi e della movimentazione, che da soli non sarebbero bastati.