Uno stabilimento di produzione di componenti meccanici affida a un'impresa esterna la manutenzione di un nastro trasportatore. Durante la sostituzione di un rullo, il tecnico dell'impresa subisce l'amputazione di una falange quando il nastro si riavvia. L'evento è di livello massimo: il gruppo di indagine è congiunto, con il RSPP del committente come facilitatore, il RSPP dell'appaltatore, il responsabile di manutenzione interno, un preposto di reparto e il RLS.
La raccolta delle evidenze comprende fotografie del quadro di comando e del sezionatore, il log del PLC che registra un comando di marcia dal pannello di linea, il permesso di lavoro, il DUVRI e il verbale della riunione di coordinamento. Le interviste rivelano che un operatore di produzione, vedendo la linea ferma e non essendo informato dell'intervento, ha premuto il comando di riarmo. La timeline mostra che il sezionatore non era stato bloccato con lucchetto personale perché l'impresa non ne disponeva.
L'albero delle cause evidenzia la congiunzione di tre fatti: assenza di blocco fisico, comando di marcia accessibile da una postazione remota, comunicazione dell'intervento mancata verso il turno di produzione. Le cause organizzative riguardano il permesso di lavoro che non richiedeva la verifica dei lucchetti, la mancanza di un sistema di consegna dell'area tra produzione e manutenzione esterna, e un DUVRI generico. Le azioni forti includono lucchetti forniti dal committente e interblocco del riarmo remoto con la porta del carter.