James Reason ha proposto un albero decisionale per stabilire in modo strutturato come trattare una persona coinvolta in un evento. La prima domanda riguarda l'intenzionalità: l'azione e le sue conseguenze erano volute? Se sì, siamo davanti a un atto di sabotaggio o dolo, che esce dal campo della sicurezza e rientra in quello disciplinare e penale. La seconda domanda riguarda l'eventuale alterazione delle condizioni della persona, per esempio per assunzione di alcol o sostanze, distinguendo se fosse dovuta a una condizione medica non nota.
La terza domanda riguarda la violazione consapevole delle procedure: la persona sapeva di deviare? E in tal caso, le procedure erano disponibili, comprensibili, applicabili e normalmente rispettate? Se la procedura era di fatto inapplicabile o abitualmente disattesa nel reparto con la tolleranza dei capi, la responsabilità si sposta in larga parte sul sistema.
La quarta domanda è il test di sostituzione: un'altra persona con formazione ed esperienza simili, nella stessa situazione, avrebbe potuto agire allo stesso modo? Se la risposta onesta dei colleghi è sì, il problema è nel sistema e non nell'individuo. L'ultima verifica riguarda la storia della persona: se ha già commesso atti simili, possono esserci bisogni di formazione, di riassegnazione o di sostegno. L'utilità dello strumento sta nel rendere esplicito e ripetibile un giudizio che altrimenti tende a essere influenzato dalla gravità dell'esito e dal ruolo della persona coinvolta.