Uno stabilimento di componenti per elettrodomestici utilizza presse meccaniche con carico manuale protette da barriere fotoelettriche sul fronte. L'evento di vertice scelto è lo schiacciamento della mano dell'operatore tra gli stampi durante la discesa.
Sotto il vertice il gruppo individua una porta AND con due rami: la mano si trova nella zona pericolosa durante la discesa e la protezione non arresta il movimento in tempo. Il primo ramo è una porta OR: l'operatore corregge la posizione del pezzo dopo l'avvio, raccoglie un pezzo caduto, interviene per uno sfrido incastrato. Il secondo ramo è a sua volta una porta OR con quattro eventi: barriera guasta senza diagnosi, barriera installata a distanza insufficiente rispetto al tempo di arresto della pressa, barriera esclusa o aggirata, freno della pressa usurato con allungamento del tempo di arresto.
L'analisi dei tagli minimi mostra che ciascuno degli eventi del secondo ramo, combinato con uno qualsiasi del primo, porta all'infortunio. Due di essi meritano attenzione immediata: la distanza di sicurezza va calcolata secondo la UNI EN ISO 13855 con il tempo di arresto misurato, e il freno va controllato con misurazioni periodiche dello stesso tempo.
Il risultato operativo è un piano in tre punti: misurazione del tempo di arresto e verifica della distanza della barriera, protezione delle chiavi di esclusione con gestione documentata, inserimento delle misure del tempo di arresto nel programma di manutenzione con un valore limite oltre il quale la pressa viene fermata.