Uno stabilimento che produce componenti per turbine, con circa duecento addetti, chiede al RSPP di rivedere la valutazione del reparto manutenzione dopo due infortuni in un anno durante interventi su macchine utensili. Il RSPP imposta un percorso che combina le tecniche viste.
Parte da una check list strutturata per l'officina di manutenzione, ricavata dall'Allegato IV e dall'Allegato V, che evidenzia carenze minori come un banco da lavoro senza morsa fissata e una mola senza schermo. Poi organizza un what-if di mezza giornata sugli interventi più frequenti nei reparti, con due manutentori anziani, il capo manutenzione e il RLS; emergono sei scenari critici, tra cui l'intervento su un centro di lavoro con l'asse verticale non bloccato meccanicamente.
Su questo scenario costruisce un albero dei guasti con evento di vertice la discesa dell'asse sulle mani del manutentore. L'albero mostra un singolo punto di guasto: dopo il sezionamento elettrico, l'unico elemento che trattiene l'asse è il freno del motore, senza alcun blocco meccanico. La misura proposta è un sostegno meccanico da inserire prima dell'intervento, previsto peraltro nelle istruzioni del costruttore ma mai acquistato.
I risultati vengono presentati con un bow-tie sull'evento intervento su macchina non in stato di energia zero, che rende visibili le barriere esistenti e quelle mancanti. Il programma di miglioramento assegna a ogni azione un responsabile e una scadenza; tre mesi dopo, una verifica sul campo controlla l'uso effettivo dei sostegni e della procedura di isolamento delle energie.