Si consideri un reparto di imballaggio di un'azienda alimentare dove gli operatori usano taglierini per aprire cartoni e film plastici, con una serie di ferite alle mani registrate nell'ultimo anno.
Fase Plan: si analizzano le registrazioni degli infortuni e delle medicazioni, si osserva il lavoro sul posto e si scopre che le lame vengono cambiate raramente e che i cartoni arrivano con nastri spessi. L'obiettivo fissato è dimezzare le ferite da taglio entro dodici mesi. Le azioni pianificate, in ordine di efficacia, sono la sostituzione dei taglierini tradizionali con cutter a lama retrattile automatica, l'accordo con il fornitore per un nastro più facile da aprire, la fornitura di guanti antitaglio adeguati e una breve istruzione operativa.
Fase Do: l'ufficio acquisti cambia il codice articolo a magazzino, il preposto ritira i vecchi taglierini, si addestrano gli operatori di tutti i turni e si aggiorna la scheda di mansione nel DVR.
Fase Check: ogni mese il RSPP confronta il numero di medicazioni con lo stesso periodo dell'anno precedente, il preposto registra le osservazioni sull'uso dei guanti e l'audit interno verifica che nel reparto non circolino più lame tradizionali.
Fase Act: dopo sei mesi le ferite sono calate, ma due casi riguardano il turno notturno, dove i cutter nuovi non erano arrivati. Si corregge la distribuzione, si estende la soluzione al magazzino spedizioni e si fissa un nuovo obiettivo. Il ciclo riparte dalla situazione migliorata.