Modulo C (RSPP) · Blocco 5/6 (16–20 h) · Slide 18/50

Slip: errori di azione e di percezione

Lo slip è un errore di esecuzione osservabile: si fa una cosa diversa da quella intesa. Le forme più comuni sono l'azione sul comando sbagliato, l'inversione dell'ordine di due passaggi, l'azione giusta sull'oggetto sbagliato, la lettura errata di un valore. Avviene tipicamente in compiti ben noti, eseguiti in modo automatico, quando l'attenzione è altrove o quando l'ambiente presenta elementi simili e confondibili.

Esempi da contesti reali sono numerosi. In logistica, il magazziniere preleva dal vano adiacente perché le etichette delle due ubicazioni sono quasi identiche. In metalmeccanica, l'operatore di una pressa seleziona il programma con il numero successivo a quello corretto su un menu a scorrimento. In un laboratorio, il tecnico versa il reagente nel contenitore vicino, dello stesso formato e colore. In ufficio, l'impiegato invia una mail con dati personali al destinatario suggerito automaticamente, con nome simile.

Le strategie efficaci contro gli slip agiscono sul progetto. Si rendono distinguibili gli elementi confondibili per forma, colore, dimensione e posizione; si separano fisicamente i comandi con funzioni critiche; si inseriscono conferme per le azioni irreversibili; si usano sistemi a prova di errore, come connettori che si innestano in un solo verso o lettori di codice a barre che bloccano il prelievo dal vano sbagliato. La formazione serve poco, perché l'operatore sa già cosa avrebbe dovuto fare, e la stanchezza di fine turno ne aumenta comunque la frequenza.