Un'azienda metalmeccanica di carpenteria leggera registra un infortunio alla mano su una pressa piegatrice. L'operatore, esperto, stava regolando la posizione di un pezzo con la macchina in modalità di lavoro ad alta velocità, convinto di averla commutata nella modalità di regolazione. La prima ipotesi del capo reparto è disattenzione. L'analisi con i fattori umani racconta una storia diversa.
Il selettore delle modalità si trova sul pannello laterale, fuori dal campo visivo dalla posizione di lavoro, e le due modalità sono indicate solo da un testo piccolo sul display. Nel turno precedente un collega aveva lasciato la macchina in alta velocità per una produzione urgente, senza segnalarlo. L'operatore, interrotto da una chiamata del magazzino, ha ripreso il lavoro saltando la verifica. In termini di tassonomia si tratta di un lapse favorito dall'interruzione, aggravato da un problema di interfaccia, la modalità attiva poco visibile, e da un passaggio di consegne carente.
Le misure scaturite dall'analisi riguardano più livelli. Sul piano tecnico, una spia colorata ben visibile dalla posizione di lavoro che indica la modalità attiva e la verifica con il fabbricante dei dispositivi di protezione previsti per le diverse modalità. Sul piano organizzativo, una voce specifica nel registro di cambio turno e il divieto di chiamate non urgenti durante le regolazioni. Sul piano formativo, un breve addestramento sulla nuova segnalazione. Nessun provvedimento disciplinare: il test di sostituzione indicava che chiunque avrebbe potuto sbagliare.