Un centro di distribuzione introduce un nuovo terminale palmare per il prelievo a pezzo. Nelle prime settimane crescono sia gli errori di prelievo sia le segnalazioni di urti con i transpallet elettrici nei corridoi. Il responsabile di magazzino chiede una giornata di formazione aggiuntiva. Il RSPP propone prima un'osservazione strutturata delle attività, affiancata da un breve questionario sul carico percepito.
Emergono diversi elementi. Lo schermo del palmare mostra codice articolo e ubicazione con caratteri piccoli e riflessi sotto le lampade del magazzino. Per leggere, l'addetto guarda in basso mentre cammina o guida il transpallet, perdendo la visuale sul corridoio. Il software segnala il prelievo successivo solo dopo la conferma del precedente, obbligando a continui sguardi al terminale. I codici di ubicazione di vani adiacenti differiscono per una sola cifra. Il questionario evidenzia valori elevati di richiesta temporale e frustrazione.
Gli interventi derivano direttamente dall'analisi: caratteri più grandi e contrasto elevato sul display, visualizzazione anticipata del prelievo successivo, conferma vocale o tramite lettura del codice a barre del vano che blocca il prelievo errato, supporto per tenere il terminale all'altezza degli occhi sul mezzo, divieto di consultazione durante la marcia. Dopo un mese errori e quasi incidenti risultano in calo. La formazione aggiuntiva si riduce a mezz'ora di spiegazione delle nuove funzioni, dimostrando che il problema era di progetto più che di competenza.