Si consideri un caso costruito a scopo didattico, ma ispirato a dinamiche frequenti. Un'azienda viticola con quattro dipendenti utilizza un trinciasarmenti portato da un trattore cingolato. La cuffia della presa di forza era stata rimossa anni prima per facilitare l'aggancio, e la protezione del cardano ha una campana rotta lato trattore. Durante il lavoro un tralcio si incastra nel rotore. L'operatore, giovane e assunto da pochi mesi, scende lasciando la PdF inserita e scavalca l'albero per raggiungere la macchina: il bordo della giacca da lavoro viene afferrato dal giunto scoperto.
L'analisi delle cause porta a più livelli. Cause tecniche: assenza della cuffia, protezione del cardano danneggiata, mancanza di un sistema di disinnesto rapido raggiungibile. Cause organizzative: nessuna procedura scritta per gli intasamenti, nessun controllo pre-uso, assenza di supervisione del preposto in vigna. Cause legate alla formazione: l'operatore aveva ricevuto solo un affiancamento informale e non conosceva il comportamento della macchina. Il fatto che lavorasse da solo ha inoltre ritardato i soccorsi.
Le azioni correttive derivate sono il ripristino immediato di cuffia e protezione, l'introduzione della check list giornaliera, una procedura illustrata per lo sblocco, l'addestramento pratico documentato, l'adozione di un sistema di comunicazione per chi lavora isolato. Un caso come questo, discusso in aula, è più efficace di qualunque elenco di regole.