Alle tre di notte un OSS, unico operatore nel nucleo Alzheimer da venti posti, entra nella camera di un ospite che grida. L'ospite, già noto per episodi di agitazione serale, si è alzato da solo ed è disorientato. L'operatore cerca di riportarlo a letto prendendolo per il braccio; l'ospite lo colpisce al volto e lo spinge contro l'armadio. L'operatore riporta una contusione allo zigomo e una distorsione al polso; nessuno è intervenuto perché il pulsante di chiamata era in corridoio e il collega dell'altro nucleo non ha sentito.
L'analisi fa emergere più fattori. Sul piano organizzativo, l'informazione sull'agitazione serale era nota al turno pomeridiano ma non era stata trasmessa nella consegna; non esisteva una regola per non intervenire da soli con ospiti già aggressivi. Sul piano strutturale, mancava un dispositivo di allarme indossabile e la luce notturna della camera non funzionava. Sul piano clinico, l'ospite non era stato rivalutato dal medico dopo un cambio di terapia. Sul piano formativo, l'operatore non aveva seguito il corso sulla de-escalation, essendo assunto da poco.
Le misure conseguenti sono: dispositivi di chiamata personali per il turno notturno, procedura di intervento in coppia con chiamata del collega, inserimento del rischio comportamentale nelle consegne, rivalutazione clinica dell'ospite, formazione per tutti i neoassunti entro il primo mese, controllo programmato dell'illuminazione notturna con la manutenzione.